Приложение 
к Порядку формирования и реализации 
муниципальной адресной инвестиционной программы 

Заявка на включение объектов в муниципальную
адресную инвестиционную программу на очередной финансовый год

(тыс. руб.)
№
п/п	Наименование
заявляемого 
объекта   	Мощность
объекта 	Сводное     
заключение    
государственной 
вневедомственной 
экспертизы    
(дата и номер)  	Наименование   
и номер документа,
подтверждаю-
щего  
утверждение ПСД  	Сметная 
стоимость
объекта 
в ценах 
текущего года*	Плановое  
освоение  
на 1 января планируемо-го года	Остаточная 
стоимость 
на 1 января планируемо-го года	Сумма заявки на бюджетные ассигнования
на планируемый финансовый год	
								Всего	в том числе	
									федераль- ный бюджет	област
- ной бюджет	город-
ской бюджет	Внебюд-жетный источник	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

* указать в том числе внебюджетные источники финансирования

Руководитель муниципального заказчика                              _____________                                                           /_____________________/
                                                                                                           (подпись)                                                                  (расшифровка подписи)