Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей, подростков и молодежи
в клубы по месту жительства"

                                Директору МКУ "Молодежный центр"
                                ___________________________________________
                                              (Ф.И.О. директора)

                                ФИО _______________________________________
                                (родителя или иного законного представителя
                                несовершеннолетнего до 14 лет включительно)
                                Телефон для связи: ________________________
                                Паспортные данные Заявителя:
                                ___________________________________________
                                      (серия номер, кем и когда выдан)
                                Адрес: ____________________________________
                                ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

    Прошу Вас зачислить моего ребенка _____________________________________
___________________________________________________________________________
       (ФИО, дата рождения, место проживания, адрес электронной почты)
в ________________________________________________________________________.
                   (название клуба по месту жительства)

"____" _______________ (дата)                              ________________
                                                               (подпись)