Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей, подростков и молодежи
в клубы по месту жительства"

                                 Директору МКУ "Молодежный центр"
                                 __________________________________________
                                             (Ф.И.О. директора)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                          (ФИО в родительном падеже)
                                 проживающего по адресу:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

    Прошу Вас зачислить меня, ____________________________________________,
                                 (ФИО, дата рождения, место проживания,
                                         адрес электронной почты)
в ________________________________________________________________________.
                   (название клуба по месту жительства)

"____" _______________ (дата)                              ________________
                                                               (подпись)